Desde hace más de 30 años, nuestro país tiene un sistema sanitario en problemas: dada la profundización de las lógicas del mercado en la provisión y aseguramiento de la salud, hemos estado produciendo y ahondando en desigualdad y segregación.
Es por eso que hoy se vuelve fundamental que una próxima reforma avance en el sentido de enfrentar la desigualdad y la segregación que produce el mercado, instalando los principios de la seguridad social, la integralidad del cuidado y la eficiencia del gasto sanitario.
En agosto del 2010 se abre un cuestionamiento central a la lógica de los seguros privados en salud, mediante el fallo que declara inconstitucional la discriminación por sexo y edad en los planes de salud. Esto generó varias comisiones presidenciales, así como proyectos de ley que, sin embargo, hasta ahora no han fructificado en sus propuestas. Ahora estamos frente a una nueva comisión asesora presidencial, con el mandato de discutir sobre el futuro de las Isapres.
En esta nueva comisión –y en particular respecto a su composición– se refleja un problema delicado: si bien como Fundación Creando Salud nos parece positivo que se generen espacios de deliberación sobre las políticas de Estado, nos llama la atención que se convoque a expertos y académicos (para bien) y a los empresarios de la salud en su calidad de actores del sistema (para mal). Pero ¿por qué no se incluye a otros actores? ¿No se los reconoce como tales? Nos referimos a las organizaciones de los trabajadores y pacientes, quienes además son los verdaderos afectados por el sistema de Isapres y por un cambio en éste. ¿Tal es el sello que el gobierno busca darles a las reformas? ¿Un sello pro empresarial? Esto iría en contra del “espíritu” del programa que dice querer fortalecer la salud pública.
En momentos en que se habla de que estamos en un “nuevo ciclo político” y que estamos frente a cambios significativos, nos queda una duda si acaso este nuevo ciclo político no requiere de “nuevos” actores, o si acaso un nuevo ciclo no significa generar un pacto social que posibilite las transformaciones. Dada la ausencia de una disposición a generar espacios de participación y deliberación que incluyan a la sociedad y sus respectivos actores (no sólo los empresarios son actores), es que pareciera que estamos ante una lógica más cercana al despotismo ilustrado, donde si bien pueden existir avances que puedan ser calificados como positivos, éstos carecen completamente de participación del mundo social.
El conjunto de nuestro fragmentado sistema sanitario se encuentra dominado por la colonización del mercado y sus principios, como la focalización (del gasto y las coberturas en salud), la subsidiariedad y una mal entendida libertad de elección. Estos principios han hecho de nuestro sistema sanitario uno de los más desiguales y segregados en el mundo.
La salud privada en nuestro país se caracteriza, por un lado, por una extrema concentración de la propiedad, produciéndose fenómenos como el de la integración vertical, donde los holdings de salud son dueños tanto de Isapres como de las clínicas en donde se atienden los mismos afiliados a las Isapres, quienes además se deben realizar los exámenes médicos en centros de salud que pertenecen a estos mismos holdings. Esto permite que un determinado holding pueda manipular la demanda para dirigirla a sus prestadores, cosa de que las utilidades queden dentro del grupo. Esto se realiza, por ejemplo, mediante la venta de planes de salud con “prestadores preferenciales”.
Un proceso de reforma al aseguramiento de la salud, no puede tener como objetivos generar viabilidad a la industria que ha generado desigualdad y segregación. Tampoco un cambio debe quedarse en “regular el mercado” y terminar con algunos de sus aspectos más abusivos, esto implica validar el mercado como instancia coordinadora del sistema de salud sin que se pueda hacer cargo de garantizar un acceso igualitario a esta. De estar centrados allí los esfuerzos de la comisión, no se podrán resolver los problemas que el propio mercado y sus principales actores han generado.
En definitiva, lo que se requiere es instalar un nuevo principio que regule el aseguramiento de la salud. Este es el principio de lo público y del derecho universal a tener asegurada una salud con independencia del ingreso y la capacidad de pago. Así como también fortalecer instituciones cuya misión sea la salud pública y no el negocio.
Una reforma debe estar orientada en resolver la enorme desigualdad en la distribución del gasto sanitario (los más ricos y sanos tienen a disposición más del doble de recursos que los más pobres y proclives a enfermar, producto de las mismas carencias con las que deben subsistir). Otro elemento del que necesariamente debemos hacernos cargo es la segregación que consagra un acceso a la salud según los ingresos y respecto al “riesgo de enfermar” que se tenga.
Como Fundación tuvimos la posibilidad de exponer en la Comisión presidencial para la reforma de Isapres y en esa oportunidad presentamos nuestros puntos de vista para una reforma al aseguramiento de la salud (detalles en http://www.slideshare.net/mgoyenechea/propuesta-fundacin-creando-salud).
Considerando el estado en que se encuentra el sistema sanitario es que desde la Fundación Creando Salud pensamos que los principios para una reforma estructural en salud deben ser:
Universalidad: entendida como acceso de toda la población en función de sus necesidades de salud.
Solidaridad: flujo de recursos desde las personas con mayores ingresos y menor riesgo de enfermar, hacia las personas con ingresos más bajos y mayor carga de enfermedad.
Gratuidad: posibilidad de acceso a la atención independiente de la capacidad de pago.
Igualdad: ante igual necesidad en salud, igual acceso a una atención de calidad.
El financiamiento de salud entendido como seguridad social
La actual cotización individual debe entenderse como un “impuesto marcado” destinado a financiar la seguridad social en salud. Es decir, las personas no son dueñas de su cotización, sino que es un impuesto destinado a financiar la salud, lo que implica que la cotización se hace cargo de los fines de la seguridad social.
Desde nuestra perspectiva, las fuentes del financiamiento deberían ser:
Aportes del Estado: implica aumentar el aporte estatal financiado con impuestos generales.
Aporte del trabajador: actual 7% sin tope, para asegurar progresividad.
Aporte del empleador: grandes empresas debiesen aportar (modelo extendido en Europa).
En este sentido, cualquier aseguramiento extra debe ser entendido como seguro complementario.
Como Fundación Creando Salud pensamos que, en materia del aseguramiento, Chile debe transitar hacia un modelo de “Seguro Único” de carácter público, que administre la cotización legal del 7% del conjunto de la población. Los seguros privados como las Isapres, en este esquema, deben pasar a ser seguros complementarios para aquellos que puedan pagarlo.
Es fundamental lograr un cambio estructural en salud, donde el derecho a la salud no sólo sea reducido a la libertad de elección (la cual no se cumple), sino que es necesario entender el derecho a la salud en su completa integralidad. Luego, es esencial también reforzar el sistema público dotándolo de las capacidades y financiamiento para hacerse cargo de las necesidades de salud de la población y finalmente tener un sistema de salud participativo, donde los trabajadores y usuarios sean parte de las decisiones. Así como también resulta clave reorientar la política estatal en el aseguramiento de la salud pública. Es decir, redireccionar los esfuerzos en el sistema público de aseguramiento, más allá de las necesarias regulaciones a los actores privados.
Por Matías Goyenechea
Fuente: www.elmostrador.cl
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